光电治疗知情同意书docx
2026-09-15 05:09:37
PAGE 2 光电治疗知情同意书 就医者姓名： 性别： 年 龄 ： 岁 病历号： 治疗建议和介绍 医生已告知我因 可进行光电/激光美容治疗。 治疗所选光电/激光仪器为： 治疗潜在风险和对策 医生告知我光电/激光美容治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的适应症、使用仪器及使用参数根据不同就医者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光美容的方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.有关光电/激光美容治疗的情况： （1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，光电/激光美容治疗效果不一定能完全满足患者要求； （2）我理解我应严格遵守医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； （3）我理解光电/激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫癜、表皮气化等，根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同，恢复时间长短不一样； （4）我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光美容治疗的情况，治疗前应如实告诉医师； 2.我理解光电/激光美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： （1）局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。 （2）局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感 （3）瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。 （4）轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。 （5）色素沉着，色素减退或脱失。 （6）眉毛、睫毛部分脱落或稀少：见于部分文眉、文眼线）皮肤颜色发生变
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